Dire que les centres de santé (CDS) fleurissent un peu partout dans l'Hexagone est un doux euphémisme. Leur rythme de créations est de fait exponentiel puisqu'il a triplé sur la période 2016-2020 par rapport à 2010-2015. Près de 950 centres ont ainsi ouvert leurs portes ces cinq dernières années dont plus de 300 - un record - sur la seule année 2020. Le pays compte désormais quelque 2 500 centres en exploitation dotés d'environ 2 milliards d'euros de ressources, selon les calculs des experts de Xerfi Precepta. Le succès de ces centres de santé résulte de convergences d'intérêts des pouvoirs publics, d'une partie des professionnels de santé, des patients mais aussi des gestionnaires en quête d'opportunités de croissance. Et compte tenu de l'immensité des besoins, l'avenir s'annonce franchement radieux pour les CDS. La hausse des seniors 65 ans ou plus et un accès aux soins toujours problématique pour les plus précaires, malgré des efforts sur les restes à charge comme le 100% santé dentaire, expliquent à l'évidence ces perspectives. Sans oublier, bien sûr, que tous les territoires voient leur offre de soins de proximité mise sous tension en raison de la dynamique socio-démographique.
Les convergences d'intérêt des parties prenantes autour des CDS se manifestent à plusieurs niveaux. Et en premier lieu par un encadrement législatif et réglementaire volontairement allégé par les pouvoirs publics qui voient dans les centres de santé un levier de développement rapide et efficace de l'accès à l'offre de soins de proximité, en particulier dans les zones désertées par les professionnels de santé. Ensuite, les CDS offrent des conditions d'exercice susceptibles d'attirer les jeunes professionnels de santé en quête de sens et de qualité (service rendu à la population, travail en équipe ...). En outre, les missions obligatoires (prévention, diagnostic et soin stricto sensu, réalisation de prestations remboursables, ouverture à tous les publics...) des centres répondent aux besoins de la population. Enfin, des conditions de marché qui séduisent certains réseaux d'associations militent en faveur de ces structures. L'assouplissement du cadre de création a en effet ouvert la porte à de nouveaux acteurs organisés sous la forme d'associations regroupées sous une enseigne gérée par une société privée commerciale (comme par exemple Dentego ou Dentylis).
La croissance du parc portée par les réseaux d'associations...
Tandis que les grands réseaux nationaux diversifiés comme la Caisse autonome nationale de la Sécurité sociale dans les mines (CANSSM) et son réseau Filieris et Oxance, né du regroupement d'unions mutualistes, et les réseaux mutualistes demeurent relativement passifs, la progression du parc repose essentiellement sur les réseaux d'associations sous enseigne issus le plus souvent de l'initiative privée commerciale. Ces réseaux ont représenté 75% de la création des CDS depuis 2016. Ces réseaux peuvent être spécialisés dans le dentaire (Dentego), diversifiés (Dentylis - Ophtalys) ou spécialisés dans les activités infirmières comme le nouveau Réseau National ADN Santé.
... et les collectivités territoriales
Enfin, les collectivités territoriales (communes, intercommunalités et départements en tête) sont des acteurs émergents qui ambitionnent de répondre aux besoins de soins de premier recours de leurs administrés via le déploiement de centres de santé. Grâce à des dérogations, les départements comme la Saône-et-Loire (6 centres créés entre 2018 et 2020) ou la Charente (4 centres ouverts en 2020) peuvent mettre en place de véritables dispositifs de revitalisation de l'offre de soins de proximité à une échelle plus stratégique que les communes.
Des perspectives alléchantes
Le parc de centres de santé devrait augmenter d'environ 1 000 unités d'ici 2023 à raison de 350 créations par an en moyenne, selon les experts de Xerfi Precepta. Malgré un rythme de créations soutenu, la croissance sera entravée alors même que les besoins ne vont pas cesser d'augmenter dans les années à venir. Les raisons sont au nombre de trois. D'abord, compte tenu de la croissance sélective du parc - très fortement orientée vers le dentaire et les grandes villes - les pouvoirs publics offrent désormais aux ARS la possibilité de limiter le nombre d'ouvertures dans des zones jugées surdotées (LFSS 2021). Ensuite, peu de CDS sont aujourd'hui capables d'équilibrer leurs comptes sans subventions extérieures. Malgré les efforts louables des pouvoirs publics pour améliorer le mode de financement des CDS, celui-ci reste fondamentalement marqué par le modèle de financement à l'acte des professions libérales, alors même que ces structures salarient leur personnel (agents administratifs et professionnels de santé). Enfin, la crise sanitaire a fragilisé la santé financière des centres. La plupart se sont inscrits au dispositif d'aide visant à compenser les pertes de recettes liées à l'épidémie de Covid-19 entre le 16 mars et le 30 juin 2020.
L'enjeu est donc bel et bien d'équilibrer la croissance tout en faisant de la qualité des soins dispensés en CDS un impératif. Pour les pouvoirs publics, il s'agit de trouver le juste milieu entre l'optimisation du cadre d'exercice des gestionnaires et la préservation des atouts des CDS. Cela passe par une refonte du modèle de financement des centres de santé. Un chantier stratégique. Les gestionnaires, eux, vont devoir se comporter comme des « acteurs stratèges » capables de normer et partager les bonnes pratiques de gestion, d'organisation et professionnelles. Capables aussi de mutualiser, voire de définir la stratégie de développement. Se doter d'un système d'information évolutif et déployer des services numériques comme la téléconsultation doivent également être au menu.
Auteur de l'étude : Jean-Christophe Briant
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